Извещение о нежелательной реакции или отсутствии терапевтического эффекта лекарственного препарата

Данные пациента

Лекарственное средство, предположительно вызвавшее НР

Нежелательная реакция

Предпринятые меры

• Без лечения
• Снижение дозы ЛС
• Лекарственная терапия
• Отмена подозреваемого ЛС
• Немедикаментозная терапия (в т.ч. хирургическое вмешательство)

Исход

• Не применимо
• Выздоровление без последствий
• Состояние без изменений
• Неизвестно
• Улучшение состояние
• Выздоровление с последствиями
• Смерть

Исчезли/уменьшились ли проявления нежелательной реакции после отмены лекарственного препарата?

• Да
• Нет
• Лекарственные препарат не отменялся
• Неприменимо
• Неизвестно

Повторилась ли нежелательная реакция после повторного назначения лекарственного препарата?

• Да
• Нет
• Неприменимо
• Неизвестно

Другие принимаемые лекарственные средства

Перечислите ЛС, принимаемые в течение последних 3 месяцев, включая ЛС, принимаемые пациентом самостоятельно (по собственному желанию)

ЛС №1

Данные сообщающего лица

Квалификация *

* - поле обязательно для заполнения
** - поле телефон или email обязательно для заполнения